비급여 진료비 확인 신청서 양식 다운로드
비급여 진료비 확인 신청서 양식을 올려놓습니다. 건강보험이 안 되는 비급여 병원 진료를 받았는데 비용이 과다하게 나온 경우 진료비 확인 신청서를 제출해서 구제를 받으실 수 있습니다. 비급여 진료 항목 중 급여 항목(건강보험 적용)이 있다면 확인 후 납부한 병원비를 환불받으실 수 있습니다.
단, 병원마다 최근 5년간의 자료만 보관하고 있기 때문에 그 이상의 기간이 경과된 건들은 진료비 확인이 어려울 수 있습니다. (진료비 세부내역서가 있다면 온라인 상으로 비급여 진료비 사전확인이 가능합니다. ▶비급여 진료비 사전 확인하기)
우편/팩스/방문 접수는 아래 서류를 작성해서 제출하시면 됩니다. 온라인은 건강보험심사평가원 홈페이지나 모바일 앱 "건강e음"을 이용해서 신청하실 수 있습니다.
- 우편접수: 우)26465, 강원도 원주시 혁신로 60(반곡동) 건강보험심사평가원 진료비확인부 진료비확인 담당자 앞
- 팩스접수: 033-811-7317
- 방문접수: 가까운 건강보험심사평가원 방문
▼비급여 진료비 확인 신청서 ▼
신청서 양식과 작성 예시 파일을 같이 올려놓습니다. 예시 파일 확인 후 따라서 작성하시면 됩니다.
비급여 진료비 확인 신청 시 추가로 필요한 서류가 있습니다.
본인이 신청하는 경우 요양급여 대상여부 확인 요청서와 진료비계산서, 영수증, 진료비(약제비) 납입확인서를 같이 제출하셔야 합니다. 환자의 가족이 제출하는 경우 동의서를 추가로 제출하셔야 합니다. 아래 파일을 받아서 이용하시면 됩니다.
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