악사 AXA 손해보험 상해 질병 보험금 청구서 양식 다운로드

라이프코노미 발행일 : 2024-04-15

악사(AXA) 손해보험 보험금 청구서 양식을 올려놓습니다. 본 양식은 보험금 청구 시 질병/상해/ 교통상해/치아 상해에 대해 공통적으로 사용하는 양식이며 상해 종류에 따라 추가 서류가 필요할 수 있습니다.

보험금을 앱이나 인터넷 홈페이지로 접수하신 경우 본 양식이 필요하지 않습니다. 오프라인 방문이나 우편 접수 시 필요한 양식으로 프린트해서 작성한 후 접수하시면 됩니다.

▼악사 보험금 청구서 양식(질병/상해/교통상해/치아 공통)

AXA 보험금 청구서 양식.pdf

pdf 파일에는 보험금 청구서, 개인(신용)정보처리동의서가 포함되어 있습니다. 그 외 청구인 신분증 앞면 사본과 통장사본이 필수로 필요합니다.

위임장은 대리인이 대신 청구할 때 사용하는 양식으로 본인 및 대리인의 인감(혹은 서명) 날인이 필요합니다. 대리 신청 시 청구권자의 인감증명서 원본, 위임받는 분의 신분증 앞면 사본, 위임받는 분의 통장사본, 가족관계 확인서(상세)가 필요합니다.

질병/상해 종류별 필요 서류는 아래와 같습니다.

교통사고: 사고사실확인서 또는 자동차보험 지급결의서
산재사고: 산재요양신청서 또는 보험급여지급확인원
군인재해사고: 공무상병인증서
기타 상해: 사고사실확인서, 병원 진료기록지 등
실손 의료비 청구 시:
-입원: 진단서 또는 입원 확인서, 진료비 계산서(영수증), 진료비 세부내역서
-통원: 진료비 계산서(일자별 발급된 영수증), 진료비 세부내역서, 약국영수증과 처방전(질병분류기호 기재)
응급실내원비: 응급실 기록지, 응급실 진료비 영수증/계산서, 진료비세부내역서

그 외 필요한 서류 목록은 아래 링크에서 확인하실 수 있습니다.